交了保费合同尚未生效,发生事故保险公司应该赔偿吗?

guanbin 2021年9月2日16:38:47
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交了保费合同尚未生效,发生事故保险公司应该赔偿吗?

小张代表某甲公司

向某乙保险公司投保雇主责任险

周二交了保费

但因为业务员的原因

导致保险合同周四才生效

周三,甲公司员工突然受伤

这种情况保险公司可以拒赔吗?

基本案情

2019年4月,原告甲公司员工小张与被告乙公司业务员通过微信方式联系协商雇主责任险投保事宜。4月23日,原告通过银行转账方式将4350元保费支付至被告指定账户,并告知被告业务员。被告业务员回复因其不在单位,故需要次日出单

4月24日,被告向原告签发《雇主责任险投保单》,载明保险期间自4月25日零时起。同日,被告向原告签发《雇主责任保险保险单》,约定本保险合同以保险费的交付为生效条件,该保险单上显示缴费日期为2019年4月24日,雇员清单中含室内家具安装工人李某。

2019年4月24日15时左右,原告员工李某在工作中手、腕部受伤,原告共计垫付医药费15904元,南京某医院出院记录、疾病诊断证明单载明李某休息时间共计三个半月。后经南京市江宁区人力资源和社会保障局认定李某系工伤,南京市劳动能力鉴定委员会鉴定李某伤残程度为十级。后原告向被告要求理赔,但被告认为本案事故未发生在保险期间内,故无需承担保险责任。

甲公司因此将乙保险公司起诉至秦淮法院。

法院审判

本案中,原告于2019年4月23日缴纳保费,被告亦明确表示同意承保,但是此后因被告原因导致迟延至2019年4月24日才出具保单,而相应保单载明缴费日期为2019年4月24日,与实际缴费日期并不相符,被告迟延出单的行为导致在已收取原告保费亦同意承保的情况下,原告所投保的雇主责任险出现了一天的“保险真空期”,损害了原告作为投保人的保险利益。

其次,保险公司及其工作人员应当遵守诚实信用原则,切实履行说明义务,向投保人如实说明与保险合同有关的重要情况,尤其是保险公司的责任及责任的免除、保险金额、保险费及其支付方式、保险责任期间、保险金额及其赔偿或者给付办法、违约责任及其处理等,不得故意隐瞒

本案中,从双方微信记录来看,被告在通知原告将迟延出单时并未告知迟延出单的后果,即保险期间将顺延至出单次日零时起效,而在出单前仍未告知原告相应的保险期间,故应当认定保单中载明的保险期间对于原告并不具有约束力,被告应当就本案所涉保险事故承担保险责任。故法院判决被告按照保险单所载明条款进行赔付。

评   析

争议焦点

本案的争议焦点在于保险公司是否应当承担保险责任,即其对于未发生在合同载明的保险期间内的保险事故是否应当予以理赔。法院认为,保险公司在收取保费亦明确同意承保后,通过机打合同单方确定自出单次日零时起生效,导致投保人出现了相应的“保险真空期”,需要承担相应责任。

01

保险人的如实告知义务

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。

据此,保险公司及其工作人员应当遵守诚实信用原则,切实履行说明义务,向投保人如实说明与保险合同有关的重要情况,尤其是保险公司的责任及责任的免除、保险金额、保险费及其支付方式、保险责任期间、保险金额及其赔偿或者给付办法、违约责任及其处理等,不得故意隐瞒。前述义务是法定义务,也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议,保险人应当提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据,否则该免责条款不产生效力。

本案中,从保险公司提供的微信聊天记录可以明确看出,在保险单打印后,经投保人员工询问,保险公司才告知投保人保险合同系“次日零时生效”,并让投保人员工“别告诉老板就行”,由此可见,保险公司并未履行上述如实告知的义务,这也最终导致了本案纠纷的产生。

02

对于保险法司法解释(二)第四条的理解

关于本案的特殊情形,即在投保人购买保险、缴纳保费后,而保险事故却发生在合同载明的保险期间之前的情况下,保险公司应否承担责任的问题,现行法律、司法解释并未作出明确规定,仅有《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第四条有类似规定,即“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任,符合承保条件的,人民法院应予支持”。

虽然该条针对的并非本案所涉及的雇主责任险,但是从举重以明轻的角度,在未作出承保意思的情况下,收取保费且符合承保条件的,保险公司都应予以理赔,那么对于本案而言,保险公司在接受保费同意承保后,仅仅因为其单方打印的保单载明保险期间为出单次日零时起生效,就免除保险公司的理赔责任也是不合理的。

03

“次日零时生效”条款是否属于格式条款

保险合同是一种典型的格式合同,制定格式合同的本意是为合同双方的相对人节约大量的时间和精力,促使合同目的尽快达成,节约大量的社会成本。但实践中很多格式条款在应用中变形为合同提供方规避风险、减轻自身责任的一种方式。

本案保单显示的保险期限是自2019年4月25日零时起至2020年4月24日二十四时止,次日零时起生效属于格式条款,而且该条款在本案中实质上形成了对保险人一定责任的免除,该条款应属无效,不产生法律效力。本案原告投保雇主责任险,在向被告保险公司缴纳保险费后,被告亦明确同意承保,双方合同即已成立。但此后保险合同载明的生效时间却是保险公司单方提供和制定的,原告作为投保人对其条款和内容根本没有不同意或修改的机会。

保险公司在既未告知投保人,亦未与其达成一致的情况下,单方打印确定保险期间,属格式合同中排除对方主要权利的条款,应对投保人无效。从某种意义上说,投保人认为其自缴纳保费的那一刻起,就与保险公司达成了保险合同,保险合同即开始生效,而保险公司按照所谓行业惯例,单方确定“次日零时生效”,将会导致投保人出现“保险真空期”,对投保人明显不公平,该条款加重了投保人的责任,排除了投保人在缴纳保费到格式条款起保时间段可能获得期待利益的权利。因此,该起止时间的约定属于格式条款,应当无效。

法官在此提醒大家

投保的时候保险期间很重要,将影响保险责任的生效,签订协议时务必仔细核查,以免出现争议。

(文中当事人姓名均为化名)

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